合理使用β受体阻断药 注意心力衰竭问题

□ 张 兴

注意心力衰竭问题

按规定剂量使用β受体阻断药而出现心力衰竭的患者并不多，如果在治疗前患者的心脏处于心衰状态时，使用β受体阻断药会加重心衰。心衰的加重大多发生在治疗的早期，具有内在拟交感活性的β受体阻断药抑制心肌收缩力作用较轻，心衰更少见。目前β受体阻断药已经成为治疗心力衰竭的标准用药。在国内外的治疗指南中，明确提出，对没有β受体阻断药应用禁忌证、心功能Ⅱ、Ⅲ级的心力衰竭患者，射血分数小于35%，除了应用ACE抑制药∕AT1受体拮抗药和利尿药外，还须常规使用β受体阻断药。但β受体阻断药具有潜在的加重心力衰竭症状的作用，主要是由于药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠潴留加重所致，表现在开始使用β受体阻断药后的1~2月之内，这是导致β受体阻断药在治疗心力衰竭患者时失败的主要原因之一。为避免其发生，应注意：应使患者充分利尿，无明显的水钠潴留；病情相对稳定，可口服ACEI、地高辛和利尿剂进行治疗，维持的剂量在2周以上；治疗开始应采用很小剂量，如酒石酸美托洛尔，起始剂量12.5毫克，每日1次。比索洛尔1.25毫克，每日1次，卡维地洛3.125毫克，12小时1次。患者如果对小剂量药物耐受良好，可逐渐增量至目标剂量或最大耐受剂量；注意可能发生的不良反应包括低血压、水钠潴留，心力衰竭恶化或心动过缓和心脏阻滞，并根据情况适当调整利尿剂或ACEI的剂量；对症状不稳定或需要住院治疗的心功能Ⅳ级患者，不推荐使用β受体阻断药；对急性左心衰患者，禁用β受体阻断药。β受体阻断药使用早期致心功能下降，并非β受体阻断药的负性肌力作用。而是由于肾血流量下降的影响，导致水肿加重时应使用利尿剂进行治疗。

关注血糖和脂质代谢

β受体的阻断作用使心率下降，易掩盖早期的低血糖症状(心悸)，这是β受体阻断药长期以来不用于糖尿病患者的主要原因。据有关资料证实：β受体阻断药用于冠心病和心力衰竭患者可以显著改善这些患者的预后，且安全、有效。为糖尿病患者带来的效益，大于这种副作用所引起的后果。选择性β受体阻断药干扰糖代谢或掩盖低血糖的危险性小非选择性β受体阻断药小，如美托洛尔、拉贝罗尔是可以考虑的，对于1型糖尿病患者使用时，仍需要观察。但比索洛尔、阿罗洛尔应慎重使用。主要为血甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白升高，在大剂量长期用药时易发生，主要为非选择性β受体阻断药。建议选用对β1有高度选择性的药物，必要时可考虑加用调血脂药物治疗。

注意中枢神经系统反应

及外周循环性疾病

β受体阻断药在治疗过程中可出现多梦、幻觉、失眠以及抑郁等症状，特别是脂溶性强的药物如普萘洛尔，此种不良反应较为多见。有报道称阿替洛尔可引起多梦、失眠，发生但与卡托普利或尼群地平联合应用可减轻，且能使心率更加稳定，但产生的头痛、头晕等副作用，症状持续l~3周后可自行缓解，多数病例不必停药。在药物不良反应明显时，用药者应避免从事驾驶及其它危险工作，防止意外伤害。

β受体阻断药可使心输出减少和外周血管收缩，在某些患者中可引起肢体温度降低、脉搏减慢，甚至发生紫绀和肢体坏疽，以普萘洛尔的发生率最高。这类药物发生率平均在40%，若患者有闭塞性外周血管性疾病时，可使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行症状加重。因此对这禁用或慎用；拉贝洛尔、卡维地洛此种不良反应较轻。

在应用β受体阻断药时应防止发生首剂综合征和撤药综合征，如白细胞和血小板减少、血尿酸升高、失明、耳聋、口鼻干燥、瘙痒、乏力(其发生率约20%)胸闷、心悸、尚有勃起功能障碍(较利尿剂少见)、等不良反应，小剂量时此类不良反应较少见。长期应用这类药物的患者，应定期检测心电图、胸片、血压、心率、肌酐、血尿素等。引起消化道症状时，可与食物同服，要避免乙醇、茶、咖啡等胃肠道刺激性食物。

孕妇及哺乳期妇女对β受体阻断药即使有适应证，如阿罗洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔等应慎用或禁用。

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